- Sinusitis
Sumbat jalan nafas
Showing posts with label [THT] ALL. Show all posts
Showing posts with label [THT] ALL. Show all posts
SUMBATAN JALAN NAFAS DAN PENANGANANNYA
PENDAHULUAN
Sumbatan jalan nafas merupakan salah satu penyebab kematian utama yang kemungkinan masih dapat diatasi. Penolong harus dapat mengenal tanda-tanda dan gejala-gejala sumbatan jalan nafas dan menanganinya dengan cepat walaupun tanpa menggunakan alat yang canggih.
Sumbatan jalan nafas dapat dijumpai baik di dalam rumah sakit maupun di luar rumah sakit. Di luar rumah sakit misalnya penderita tersedak makanan padat sehingga tersumbat jalan nafasnya, sedangkan di dalam rumah sakit misalnya penderita tidak puasa sewaktu akan dilaksanakan pembedahan sehingga dapat terjadi aspirasi yang dapat menyumbat jalan nafasnya.
SEBAB-SEBAB SUMBATAN JALAN NAFAS
Penyebab sumbatan jalan nafas yang sering kita jumpai adalah dasar lidah, palatum mole, darah atau benda asing yang lain. Dasar lidah sering menyumbat jalan nafas pada penderita koma, karena pada penderita koma otot lidah dan leher lemas sehingga tidak mampu mengangkat dasar lidah dari dinding belakang farings. Hal ini sering terjadi bila kepala penderita dalam posisi fleksi.
Benda asing, seperti tumpahan atau darah di jalan nafas atas yang tidak dapat ditelan atau dibatukkan oleh penderita yang tidak sadar dapat menyumbat jalan nafas. Penderita yang mendapat anestesi atau tidak, dapat terjadi laringospasme dan ini biasanya terjadi oleh karena rangsangan jalan nafas atas pada penderita stupor atau koma yang dangkal.
Sumbatan jalan nafas dapat juga terjadi pada jalan nafas bagian bawah, dan ini terjadi sebagai akibat bronkospasme, sembab mukosa, sekresi bronkus, masuknya isi lambung atau benda asing ke dalam paru.
MACAM SUMBATAN JALAN NAFAS
Sumbatan jalan nafas dapat total dan partial. Sumbatan jalan nafas total bila tidak dikoreksi dalam waktu 5 sampai 10 menit dapat mengakibatkan asfiksia (kombinasi antara hipoksemia dan hiperkarbi), henti nafas dan henti jantung. Sumbatan partial harus pula dikoreksi karena dapat menyebabkan kerusakan otak, sembab otak, sembab paru, kepayahan, henti nafas dan henti jantung sekunder.
CARA MENGENAL SUMBATAN JALAN NAFAS
Pada sumbatan jalan nafas total tidak terdengar suara nafas atau tidak terasa adanya aliran udara lewat hidung atau mulut. Terdapat pula tanda tambahan yaitu adanya retraksi pada daerah supraklavikula dan sela iga bila penderita masih bisa bernafas spontan dan dada tidak mengembang pada waktu inspirasi. Pada sumbatan jalan nafas total bila dilakukan inflasi paru biasanya mengalami kesulitan walaupun dengan tehnik yang benar.
Pada sumbatan jalan nafas partial terdengar aliran udara yang berisik dan kadang-kadang disertai retraksi. Bunyi lengking menandakan adanya laringospasme, dan bunyi seperti orang kumur menandakan adanya sumbatan oleh benda asing.
PENANGANAN JALAN NAFAS DARURAT
Penanganan jalan nafas terutama ditujukan pada penderita tidak sadar, yang memerlukan tindakan cepat sampai sumbatan teratasi. Sambil meminta pertolongan orang lain dengan cara berteriak kita harus tetap disamping penderita. Pertama-tama yang kita lakukan pada penderita tidak sadar dan mengalami sumbatan jalan nafas adalah ekstensi kepala karena gerakan ini akan meregangkan struktur leher anterior sehingga dasar lidah akan terangkat dari dinding belakang farings. Disamping ekstensi kepala kadang-kadang masih diperlukan pendorongan mandibula ke depan untuk membuka mulut karena kemungkinan adanya sumbatan pada hidung. Kombinasi ekstensi kepala, pendorongan mandibula kedepan dan pembukaan mulut disebut gerak jalan nafas tripel (Safar). Orang yang tidak sadar rongga hidung dapat tersumbat selama ekspirasi, karena palatum mole bertindak sebagai katup.
EKSTENSI KEPALA
Pada penderita sadar, sebaiknya penderita ditelentangkan dan muka menghadap keatas, kemudian kepala diekstensikan dengan cara leher diangkat keatas. Hati-hati pada penderita dengan kecelakaan karena kemungkinan adanya patah tulang leher, sehingga mengangkat leher sering tidak dilakukan.
Teknik ekstensi kepala ialah tangan penolong mengangkat leher korban dan tangan yang lain diletakkan pada dahinya (Gb. 1 B ). Teknik ini menyebabkan mulut sedikit terbuka.
Jika mulutnya tertutup atau dagunya terjatuh, maka dagu harus ditopang, dengan cara memindahkan tangan yang dibawah leher untuk menopang dagu ke depan, sambil membuka mulutnya sedikit, tanpa menekan bagian leher di bawah dagu karena dapat menyebabkan sumbatan ( Gb. I C ).
Kalau penderita mempunyai gigi palsu yang terpasang baik, jangan dilepas, karena gigi palsu dapat mempertahankan bentuk mulut, sehingga memudahkan ventilasi buatan. Jika dengan cara mengangkat leher keatas dan menekan dahi masih saja jalan nafas tidak lancar maka segera mendorong mandibula ke depan dan membuka mulut.
Penderita yang tidak sadar sebaiknya diletakkan horizontal dan dagu didorong kedepan atau leher diganjal dengan apa saja (kalau ada semacam guling kecil ) sehingga jalan nafas tetap lancar.
Hati-hati pada penderita trauma, kepala-leher-dada harus dipertahankan dalam posisi garis lurus, karena ditakutkan menambah cedera pada tulang belakang bila tidak pada posisi tersebut ( Gb. 2A).
Pada penderita tidak sadar dan masih bisa bernafas spontan diletakkan pada posisi sisi mantap. Posisi sisi mantap lebih sering diterapkan pada musibah masal, karena selain menghemat jumlah tenaga penolong juga memudahkan pengeluaran benda asing cair dari mulut penderita.
CARA MELAKUKAN POSISI SISI MIRING MANTAP
1.Fleksikan tungkai yang terdekat pada penolong.
2.Letakkan tangan yang terdekat dengan penolong dibawah pantat penderita.
3.Secara lembut gulirkan penderita ke arah penolong.
4.Ekstensikan kepala penderita. Letakkan tangan penderita yang sebelah atas dibawah pipi sebelah bawah untuk mempertahankan ekstensi kepala dan mencegah penderita bergulir ke depan.
Lengan sebelah bawah yang berada di punggung penderita mencegah penderita bergulir kebelakang.
GERAK JALAN NAFAS TRIPEL
Gerak jalan nafas tripel merupakan kombinasi antara ekstensi kepala, pembukaan mulut dan pendorongan mandibula ke depan.
A.Penolong pada verteks penderita, untuk penderita yang masih bernafas spontan.
B.Penolong pada sisi penderita bila penderita tidak bernafas dan penolong siap untuk melakukan pernafasan bantu.
C.Gerak jalan nafas tripel yang dimodifikasi dengan mengangkat mandibula dengan ibu jari (hanya untuk pasien lemas).
PEMBERSIHAN JALAN NAFAS MANUAL
Bila dicurigai ada benda asing di jalur nafas atas, maka mulut harus dibuka dengan paksa dan mengeluarkan benda asing tersebut.
Ada 3 cara untuk membuka mulut dengan paksa :
a.Gerak jari menyilang, untuk mandibula yang agak lemas.
b.Gerak jari dibelakang gigi geligi untuk mandibula yang kaku.
c.Gerak angkat mandibula lidah, untuk mandibula yang sangat lemas.
A.Gerak jari menyilang.
Penolong pada verteks atau samping kepala penderita.
Jari telunjuk pneolong di masukkan ke dalam sudut mulut penderita dan tekankan jari tersebut pada gigi geligi atasnya, kemudian tekanlah gigi geligi bawah dengan ibu jari yang menyilang jari telunjuk tadi sehingga mulut secara paksa membuka.
B.Gerak jari di belakang gigi geligi.
Masukkan satu jari telunjuk di antara pipi dan gigi geligi penderita dan ganjalkan ujung jari telunjuk tadi di belakang molar terakhir.
C.Gerak angkat mandibula lidah.
Ibu jari penolong dimasukkan ke dalam mulut dan farings penderita dan dengan ujung ibu jari penolong dasar lidah diangkat. Jari-jari yang lain memegang mandibula tadi pada dagu dan mengangkatnya ke depan.
Gerakan – gerakan A, B dan C tadi selain untuk membuka mulut secara paksa juga digunakan menghisap benda asing, memasukkan alat jalan nafas dan laringoskop.
PUKULAN DAN HENTAKAN UNTUK SUMBATAN BENDA ASING
Pada penderita sadar yang mengalami aspirasi sehingga menyebabkan sumbatan partial sebaiknya penderita disuruh batuk dan meludahkannya. Pada penderita yang mengalami sumbatan total baik penderitanya sadar ataupun tidak apalagi sianosis, maka segera lakukan tindakan yang mungkin masih efektif dan dibenarkan.
Langkah-langkah untuk pukulan dan hentakan yang dianjurkan :
Pada penderita sadar.
1.Penderita disuruh membatukkan keluar benda asing tersebut. Bila dalam beberapa detik tindakan tersebut gagal, suruh penderita membuka mulut, dan bila penderita tidak sadar, buka mulutnya secara paksa, dan segera bersihkan mulut dan faringnya dengan jari.
Kalau keadaan memungkinkan kita menggunakan laringoskop dan forsep Magill untuk mengeluarkan benda asing tersebut.
2.Bila cara no.1 gagal, maka pada penderita sadar :
Lakukan tiga sampai empat kali pukulan punggung (Gb.6a) diikuti tiga sampai lima kali hentakan abdomen atau dada (Gb.6b) dan ulangi usaha-usaha pembersihan (Gb.5).
Pada penderita tidak sadar :
Penderita diletakkan pada posisi horizontal dan usahakan ventilasi paru. Jika tindakan ini gagal, maka lakukan pukulan punggung sebanyak 3-5 kali, diikuti 3-5 kali hentakan abdomen atau hentakan dada. Ulangi usaha pembersihan dan ventilasi. Jika tindakan tersebut juga mengalami kegagalan, maka ulangi urutan ventilasi, pukulan punggung, hentakan dada, penyapuan dengan jari sampai penolong berhasil memberi ventilasi atau sampai perlengkapan untuk mengeluarkan benda asing dari jalan nafas secara langsung tiba. Selama melakukan tindakan-tindakan tersebut diatas periksa denyut nadi pembuluh darah besar, bila tidak teraba, segera lakukan Resusitasi Jantung Paru.
3.Tindakan terakhir yang masih dapat kita lakukan adalah, krikotirotomi, dan ini hanya dapat dilakukan oleh tenaga terlatih.
CARA-CARA MELAKUKAN PEMUKULAN PUNGGUNG DAN HENTAKAN ABDOMEN
Untuk pukulan punggung (A) lakukan 3 sampai 5 kali pukulan dengan pangkal telapak tangan diatas tulang belakang korban diantara kedua tulang belikatnya. Jika mungkin rendahkan kepala dibawah dadanya untuk memanfaatkan gravitasi.
Untuk hentakan abdomen (B) berdirilah di belakang penderita, lingkarkan kedua lengan penolong mengitari pinggang penderita, pergelangan atau kepalan tangan penolong berpegangan satu sama lain, letakkan kedua tangan penolong pada abdomen antara pusat dan prosesus sifoideus penderita dan kepalan tangan penolong menekan ke arah abdomen dengan hentakan cepat. Ulangi 3 sampai 5 kali. Hindari prosesus sofoideus.
Hentakan dada diatas sternum bawah kurang menimbulkan bahaya, lebih-lebih pada wanita hamil atau gemuk.
CARA-CARA PUKULAN PUNGGUNG (A) DAN HENTAKAN ABDOMEN (B) UNTUK SUMBATAN BENDA ASING PADA KORBAN BERBARING YANG TIDAK SADAR
Untuk pukulan punggung (A) gulirkan penderita pada sisinya sehingga menghadap penolong, dengan dadanya bertumpu pada lutut penolong, berikan 3 sampai 5 kali pukulan tajam dengan pangkal telapak tangan penolong diatas tulang belakang penderita, diantara kedua tulang belikat.
Untuk hentakan abdomen (B) letakkan penderita telentang (muka menghadap ke atas), penolong berlutut disamping abdomen penderita atau mengangkanginya. Penolong meletakkan tangan diatas tangan lainnya, dengan pangkal telapak tangan sebelah bawah digaris tengah antara pusat dan prosesus sifoideus penderita. Miringkan sehingga bahu penolong berada diatas abdomen penderita dan tekan ke arah diafragma dengan hentakan cepat ke dalam dan keatas. Jangan menekan ke arah kiri atau kanan garis tengah. Jika perlu ulangi 3 sampai 5 kali.
PUKULAN PUNGGUNG PADA BAYI DAN ANAK KECIL
Peganglah anak dengan muka kebawah, topanglah dagu dan leher dengan lutut dan satu tangan penolong kemudian lakukan pemukulan pada punggung secara lembut antara kedua tulang belikat bayi. Pada tindakan hentakan dada, letakkan bayi dengan muka menghadap keatas pada lengan bawah penolong, rendahkan kepala dan berikan hentakan dada secara lambat dengan dua atau tiga jari seperti kalau kita melakukan kompresi jantung luar. Jika jalan nafas anak hanya tersumbat partial, anak masih sadar serta dapat bernafas dalam posisi tegak, maka sebaiknya tindakan dikerjakan dengan peralatan yang lebih lengkap, bahkan mungkin menggunakan tindakan anestesi. Tindakan hentakan abdomen jangan dilakukan pada bayi dan anak kecil.
MEMBERSIHKAN JALAN NAFAS
Membersihkan jalan nafas ada dua cara :
a.Dengan manual
b.Dengan penghisapan
a.Dengan manual, sudah disinggung pada bab terdahulu.
b.Dengan penghisapan.
Penghisapan benda asing dari jalan anfas ada dua cara :
1.Penghisapan benda asing dari daerah farings, hendaknya menggunakan penghisapan dengan tekanan negatif yang besar.
2.Penghisapan benda asing dari daerah trakheobronkus, hendaknya menggunakan penghisap dengan tekanan negatif yang lebih kecil, karena kalau terlalu besar dapat menyebabkan paru kolaps, sehingga paru dapat cedera dan penderita dapat mengalami asfiksi.
Untuk penghisapan di daerah trakheobronkus dan nasofaring sebaiknya menggunakan kateter dengan ujung lengkung dan lunak yang diberi jelly mulai dari ujung kateter sampai hampir seluruh kateter. Ujung yang lengkung tersebut memungkinkan kateter dapat dimasukkan ke dalam salah satu bronkus utama, sedangkan kalau kita menggunakan kateter yang lurus biasanya masuk ke bronkus kanan. Kalau kita ingin memasukkan kateter kedalam bronkus utama kiri sebaiknya kepala penderita dimiringkan ke kanan. Diameter kateter seharusnya kurang dari setengah diameter pipa trakea.
INTUBASI.
Intubasi dapat berupa intubasi farings dan intubasi trakea.
Untuk intubasi farings dapat menggunakan :
•pipa nasofarings
•pipa orofarings
•pipa S.
1.Pipa nasofarings
Terbuat dari karet atau plastik yang sangat lunak. Pada waktu memasang alat ini, sebaiknya pipa nasofarings diberi pelicin (KYJelly) dan lubang hidung disemprot dengan ”xylocain spray”, lebih-lebih pada penderita sadar atau stupor, atau memasukkan pipa terlalu dalam. (Gb.9)
Tujuan ”xylocain spray” untuk menghindari laringospasme.
2.Pipa Orofarings
Sering kita sebut Guedel.
3.Pipa S
INTUBASI TRAKEA.
Pipa Endotrakea terdiri dari berbagai ukuran mulai dari 2,5, sampai 10.
Pada penderita gawat nafas dan tidak sadar, intubasi trakea merupakan pilihan terakhir, karena cara ini agak sukar dan harus berpengalaman. (Gb.12)
PERLENGKAPAN
1.Laringoskop
Laringoskop ada dua macam.
Laringoskop Magill, yaitu daun laringoskop lurus.
Laringoskop Macintosh, yaitu daun laringoskop bengkok.
Daun laringoskop yang lurus digunakan untuk mengangkat epiglottis secara langsung, sedangkan daun yang bengkok yang dimasukkan kedalam valekula tepat diatas epiglottis, mengangkat epiglottis tidak langsung dengan menarik frenulum glosoepiglotis. Daun laringoskop yang bengkok tidak menyentuh larings dan karena itu mungkin kurang traumatik dan kurang merangsang refleks, juga memberi ruangan lebih luas untuk melihat dan memasukkan pipa. Intubasi pada anak memerlukan daun laringoskop pediatri khusus.
2.Pipa endotrakea
Sebaiknya kita memilih pipa endotrakea dengan balon lunak volume besar dengan tekanan rendah (high volome low pressure). Untuk anak kecil dan bayi pipa endotrakea tanpa balon. Pipa sebaiknya dibuat dari plastik yang tidak iritatif.
Perlengkapan untuk intubasi orotrakhea/nasotrakhea
CARA INTUBASI OROTRAKEA
Untuk belajar intubasi orotrakea harus latihan dibawah supervisi sampai sempurna. Sudah barang tentu pertama-tama harus dengan manekin intubasi dewasa dan anak, kemudian pada penderita tetapi dalam keadaan teranestesi.
Urutan yang perlu diperhatikan :
1.Mintalah asisten jika mungkin.
2.Pilih, siapkan dan periksa perlengkapan :
a.Pilih ukuran pipa trakea yang tepat dan satu pipa cadangan dengan ukuran lebih kecil.
b.Pilih ukuran dan jenis laringoskop yang tepat.
c.Beri pelicin analgetika yang mudah larut dalam air pada pipa trakea.
d.Periksa balon dengan mengembangkan balon tersebut dan setelah itu kempiskan lagi.
3.Letakkan penderita pada posisi telentang, dengan oksiput ditinggikan dan kepala diekstensi sehingga trakea dan daun laringoskop berada dalam satu garis lurus.
4.Oksigenasi penderita, sebaiknya dengan oksigen 100% selama dua sampai tiga menit (jika keadaan memungkinkan).
5.Memasukkan pipa endotrakea :
a.Mula-mula buka mulut penderita dengan tangan kanan penolong (gerak jari menyilang).
b.Pegang gagang laringoskop erat-erat dengan tangan kiri dan masukkan daun dari sudut kanan mulut penderita, dorong lidahnya ke kiri sehingga lapang pandangan tidak dihalangi oleh lidah yang menyembur melewati sisi terbuka daun laringoskop. Lindungi bibir dari cedera antara gigi dan laringoskop.
c.Masukkan pipa trakea dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut penderita sambil melihat melalui daun laringoskop. Perhatikan ujung pipa dan balon sewaktu melewati larings dan masukkan pipa lebih lanjut sehingga balon berada tepat di bawah larings.
d.Mintalah asisten memegang pipa pada sudut bibir penderita.
e.Segera kembangkan balon untuk mencegah aspirasi.
f.Keluarkan daun laringoskop dan masukkan pipa orofarings atau penahan gigitan.
g.Lakukan auskultasi kedua paru untuk menyingkirkan kemungkinan intubasi bronkus (biasanya bronkus kanan).
6.Plesterlah pipa endotrakea dengan baik pada muka penderita.
KRIKOTIROTOMI
Cara ini untuk nafas spontan baik dengan udara ataupun dengan oksigen, untuk ventilasi buatan dan penghisapan. Tindakan ini memerlukan kanula terbesar yang tersedia dan tidak menyebabkan cedera larings.
Pada orang dewasa diameter luar sebesar 6 mm, dan pada anak besar sebesar 3 mm. Pada anak kecil dan bayi, gunakanlah jarum no. 12 G.
TEKNIK KRIKOTIROTOMI
Letakkan penderita terlentang dengan kepala ekstensi. Pegang larings dengan ibu jari dan jari tengah serta tentukan membrana krikoid dengan jari telunjuk. Buat sayatan kulit horizontal yang cukup. Lakukan insisi tusuk melalui membrana krikotiroid. Dorong kanula ujung tumpul melalui membrana ke dalam lumen trakea.
Sumbatan jalan nafas merupakan salah satu penyebab kematian utama yang kemungkinan masih dapat diatasi. Penolong harus dapat mengenal tanda-tanda dan gejala-gejala sumbatan jalan nafas dan menanganinya dengan cepat walaupun tanpa menggunakan alat yang canggih.
Sumbatan jalan nafas dapat dijumpai baik di dalam rumah sakit maupun di luar rumah sakit. Di luar rumah sakit misalnya penderita tersedak makanan padat sehingga tersumbat jalan nafasnya, sedangkan di dalam rumah sakit misalnya penderita tidak puasa sewaktu akan dilaksanakan pembedahan sehingga dapat terjadi aspirasi yang dapat menyumbat jalan nafasnya.
SEBAB-SEBAB SUMBATAN JALAN NAFAS
Penyebab sumbatan jalan nafas yang sering kita jumpai adalah dasar lidah, palatum mole, darah atau benda asing yang lain. Dasar lidah sering menyumbat jalan nafas pada penderita koma, karena pada penderita koma otot lidah dan leher lemas sehingga tidak mampu mengangkat dasar lidah dari dinding belakang farings. Hal ini sering terjadi bila kepala penderita dalam posisi fleksi.
Benda asing, seperti tumpahan atau darah di jalan nafas atas yang tidak dapat ditelan atau dibatukkan oleh penderita yang tidak sadar dapat menyumbat jalan nafas. Penderita yang mendapat anestesi atau tidak, dapat terjadi laringospasme dan ini biasanya terjadi oleh karena rangsangan jalan nafas atas pada penderita stupor atau koma yang dangkal.
Sumbatan jalan nafas dapat juga terjadi pada jalan nafas bagian bawah, dan ini terjadi sebagai akibat bronkospasme, sembab mukosa, sekresi bronkus, masuknya isi lambung atau benda asing ke dalam paru.
MACAM SUMBATAN JALAN NAFAS
Sumbatan jalan nafas dapat total dan partial. Sumbatan jalan nafas total bila tidak dikoreksi dalam waktu 5 sampai 10 menit dapat mengakibatkan asfiksia (kombinasi antara hipoksemia dan hiperkarbi), henti nafas dan henti jantung. Sumbatan partial harus pula dikoreksi karena dapat menyebabkan kerusakan otak, sembab otak, sembab paru, kepayahan, henti nafas dan henti jantung sekunder.
CARA MENGENAL SUMBATAN JALAN NAFAS
Pada sumbatan jalan nafas total tidak terdengar suara nafas atau tidak terasa adanya aliran udara lewat hidung atau mulut. Terdapat pula tanda tambahan yaitu adanya retraksi pada daerah supraklavikula dan sela iga bila penderita masih bisa bernafas spontan dan dada tidak mengembang pada waktu inspirasi. Pada sumbatan jalan nafas total bila dilakukan inflasi paru biasanya mengalami kesulitan walaupun dengan tehnik yang benar.
Pada sumbatan jalan nafas partial terdengar aliran udara yang berisik dan kadang-kadang disertai retraksi. Bunyi lengking menandakan adanya laringospasme, dan bunyi seperti orang kumur menandakan adanya sumbatan oleh benda asing.
PENANGANAN JALAN NAFAS DARURAT
Penanganan jalan nafas terutama ditujukan pada penderita tidak sadar, yang memerlukan tindakan cepat sampai sumbatan teratasi. Sambil meminta pertolongan orang lain dengan cara berteriak kita harus tetap disamping penderita. Pertama-tama yang kita lakukan pada penderita tidak sadar dan mengalami sumbatan jalan nafas adalah ekstensi kepala karena gerakan ini akan meregangkan struktur leher anterior sehingga dasar lidah akan terangkat dari dinding belakang farings. Disamping ekstensi kepala kadang-kadang masih diperlukan pendorongan mandibula ke depan untuk membuka mulut karena kemungkinan adanya sumbatan pada hidung. Kombinasi ekstensi kepala, pendorongan mandibula kedepan dan pembukaan mulut disebut gerak jalan nafas tripel (Safar). Orang yang tidak sadar rongga hidung dapat tersumbat selama ekspirasi, karena palatum mole bertindak sebagai katup.
EKSTENSI KEPALA
Pada penderita sadar, sebaiknya penderita ditelentangkan dan muka menghadap keatas, kemudian kepala diekstensikan dengan cara leher diangkat keatas. Hati-hati pada penderita dengan kecelakaan karena kemungkinan adanya patah tulang leher, sehingga mengangkat leher sering tidak dilakukan.
Teknik ekstensi kepala ialah tangan penolong mengangkat leher korban dan tangan yang lain diletakkan pada dahinya (Gb. 1 B ). Teknik ini menyebabkan mulut sedikit terbuka.
Jika mulutnya tertutup atau dagunya terjatuh, maka dagu harus ditopang, dengan cara memindahkan tangan yang dibawah leher untuk menopang dagu ke depan, sambil membuka mulutnya sedikit, tanpa menekan bagian leher di bawah dagu karena dapat menyebabkan sumbatan ( Gb. I C ).
Kalau penderita mempunyai gigi palsu yang terpasang baik, jangan dilepas, karena gigi palsu dapat mempertahankan bentuk mulut, sehingga memudahkan ventilasi buatan. Jika dengan cara mengangkat leher keatas dan menekan dahi masih saja jalan nafas tidak lancar maka segera mendorong mandibula ke depan dan membuka mulut.
Penderita yang tidak sadar sebaiknya diletakkan horizontal dan dagu didorong kedepan atau leher diganjal dengan apa saja (kalau ada semacam guling kecil ) sehingga jalan nafas tetap lancar.
Hati-hati pada penderita trauma, kepala-leher-dada harus dipertahankan dalam posisi garis lurus, karena ditakutkan menambah cedera pada tulang belakang bila tidak pada posisi tersebut ( Gb. 2A).
Pada penderita tidak sadar dan masih bisa bernafas spontan diletakkan pada posisi sisi mantap. Posisi sisi mantap lebih sering diterapkan pada musibah masal, karena selain menghemat jumlah tenaga penolong juga memudahkan pengeluaran benda asing cair dari mulut penderita.
CARA MELAKUKAN POSISI SISI MIRING MANTAP
1.Fleksikan tungkai yang terdekat pada penolong.
2.Letakkan tangan yang terdekat dengan penolong dibawah pantat penderita.
3.Secara lembut gulirkan penderita ke arah penolong.
4.Ekstensikan kepala penderita. Letakkan tangan penderita yang sebelah atas dibawah pipi sebelah bawah untuk mempertahankan ekstensi kepala dan mencegah penderita bergulir ke depan.
Lengan sebelah bawah yang berada di punggung penderita mencegah penderita bergulir kebelakang.
GERAK JALAN NAFAS TRIPEL
Gerak jalan nafas tripel merupakan kombinasi antara ekstensi kepala, pembukaan mulut dan pendorongan mandibula ke depan.
A.Penolong pada verteks penderita, untuk penderita yang masih bernafas spontan.
B.Penolong pada sisi penderita bila penderita tidak bernafas dan penolong siap untuk melakukan pernafasan bantu.
C.Gerak jalan nafas tripel yang dimodifikasi dengan mengangkat mandibula dengan ibu jari (hanya untuk pasien lemas).
PEMBERSIHAN JALAN NAFAS MANUAL
Bila dicurigai ada benda asing di jalur nafas atas, maka mulut harus dibuka dengan paksa dan mengeluarkan benda asing tersebut.
Ada 3 cara untuk membuka mulut dengan paksa :
a.Gerak jari menyilang, untuk mandibula yang agak lemas.
b.Gerak jari dibelakang gigi geligi untuk mandibula yang kaku.
c.Gerak angkat mandibula lidah, untuk mandibula yang sangat lemas.
A.Gerak jari menyilang.
Penolong pada verteks atau samping kepala penderita.
Jari telunjuk pneolong di masukkan ke dalam sudut mulut penderita dan tekankan jari tersebut pada gigi geligi atasnya, kemudian tekanlah gigi geligi bawah dengan ibu jari yang menyilang jari telunjuk tadi sehingga mulut secara paksa membuka.
B.Gerak jari di belakang gigi geligi.
Masukkan satu jari telunjuk di antara pipi dan gigi geligi penderita dan ganjalkan ujung jari telunjuk tadi di belakang molar terakhir.
C.Gerak angkat mandibula lidah.
Ibu jari penolong dimasukkan ke dalam mulut dan farings penderita dan dengan ujung ibu jari penolong dasar lidah diangkat. Jari-jari yang lain memegang mandibula tadi pada dagu dan mengangkatnya ke depan.
Gerakan – gerakan A, B dan C tadi selain untuk membuka mulut secara paksa juga digunakan menghisap benda asing, memasukkan alat jalan nafas dan laringoskop.
PUKULAN DAN HENTAKAN UNTUK SUMBATAN BENDA ASING
Pada penderita sadar yang mengalami aspirasi sehingga menyebabkan sumbatan partial sebaiknya penderita disuruh batuk dan meludahkannya. Pada penderita yang mengalami sumbatan total baik penderitanya sadar ataupun tidak apalagi sianosis, maka segera lakukan tindakan yang mungkin masih efektif dan dibenarkan.
Langkah-langkah untuk pukulan dan hentakan yang dianjurkan :
Pada penderita sadar.
1.Penderita disuruh membatukkan keluar benda asing tersebut. Bila dalam beberapa detik tindakan tersebut gagal, suruh penderita membuka mulut, dan bila penderita tidak sadar, buka mulutnya secara paksa, dan segera bersihkan mulut dan faringnya dengan jari.
Kalau keadaan memungkinkan kita menggunakan laringoskop dan forsep Magill untuk mengeluarkan benda asing tersebut.
2.Bila cara no.1 gagal, maka pada penderita sadar :
Lakukan tiga sampai empat kali pukulan punggung (Gb.6a) diikuti tiga sampai lima kali hentakan abdomen atau dada (Gb.6b) dan ulangi usaha-usaha pembersihan (Gb.5).
Pada penderita tidak sadar :
Penderita diletakkan pada posisi horizontal dan usahakan ventilasi paru. Jika tindakan ini gagal, maka lakukan pukulan punggung sebanyak 3-5 kali, diikuti 3-5 kali hentakan abdomen atau hentakan dada. Ulangi usaha pembersihan dan ventilasi. Jika tindakan tersebut juga mengalami kegagalan, maka ulangi urutan ventilasi, pukulan punggung, hentakan dada, penyapuan dengan jari sampai penolong berhasil memberi ventilasi atau sampai perlengkapan untuk mengeluarkan benda asing dari jalan nafas secara langsung tiba. Selama melakukan tindakan-tindakan tersebut diatas periksa denyut nadi pembuluh darah besar, bila tidak teraba, segera lakukan Resusitasi Jantung Paru.
3.Tindakan terakhir yang masih dapat kita lakukan adalah, krikotirotomi, dan ini hanya dapat dilakukan oleh tenaga terlatih.
CARA-CARA MELAKUKAN PEMUKULAN PUNGGUNG DAN HENTAKAN ABDOMEN
Untuk pukulan punggung (A) lakukan 3 sampai 5 kali pukulan dengan pangkal telapak tangan diatas tulang belakang korban diantara kedua tulang belikatnya. Jika mungkin rendahkan kepala dibawah dadanya untuk memanfaatkan gravitasi.
Untuk hentakan abdomen (B) berdirilah di belakang penderita, lingkarkan kedua lengan penolong mengitari pinggang penderita, pergelangan atau kepalan tangan penolong berpegangan satu sama lain, letakkan kedua tangan penolong pada abdomen antara pusat dan prosesus sifoideus penderita dan kepalan tangan penolong menekan ke arah abdomen dengan hentakan cepat. Ulangi 3 sampai 5 kali. Hindari prosesus sofoideus.
Hentakan dada diatas sternum bawah kurang menimbulkan bahaya, lebih-lebih pada wanita hamil atau gemuk.
CARA-CARA PUKULAN PUNGGUNG (A) DAN HENTAKAN ABDOMEN (B) UNTUK SUMBATAN BENDA ASING PADA KORBAN BERBARING YANG TIDAK SADAR
Untuk pukulan punggung (A) gulirkan penderita pada sisinya sehingga menghadap penolong, dengan dadanya bertumpu pada lutut penolong, berikan 3 sampai 5 kali pukulan tajam dengan pangkal telapak tangan penolong diatas tulang belakang penderita, diantara kedua tulang belikat.
Untuk hentakan abdomen (B) letakkan penderita telentang (muka menghadap ke atas), penolong berlutut disamping abdomen penderita atau mengangkanginya. Penolong meletakkan tangan diatas tangan lainnya, dengan pangkal telapak tangan sebelah bawah digaris tengah antara pusat dan prosesus sifoideus penderita. Miringkan sehingga bahu penolong berada diatas abdomen penderita dan tekan ke arah diafragma dengan hentakan cepat ke dalam dan keatas. Jangan menekan ke arah kiri atau kanan garis tengah. Jika perlu ulangi 3 sampai 5 kali.
PUKULAN PUNGGUNG PADA BAYI DAN ANAK KECIL
Peganglah anak dengan muka kebawah, topanglah dagu dan leher dengan lutut dan satu tangan penolong kemudian lakukan pemukulan pada punggung secara lembut antara kedua tulang belikat bayi. Pada tindakan hentakan dada, letakkan bayi dengan muka menghadap keatas pada lengan bawah penolong, rendahkan kepala dan berikan hentakan dada secara lambat dengan dua atau tiga jari seperti kalau kita melakukan kompresi jantung luar. Jika jalan nafas anak hanya tersumbat partial, anak masih sadar serta dapat bernafas dalam posisi tegak, maka sebaiknya tindakan dikerjakan dengan peralatan yang lebih lengkap, bahkan mungkin menggunakan tindakan anestesi. Tindakan hentakan abdomen jangan dilakukan pada bayi dan anak kecil.
MEMBERSIHKAN JALAN NAFAS
Membersihkan jalan nafas ada dua cara :
a.Dengan manual
b.Dengan penghisapan
a.Dengan manual, sudah disinggung pada bab terdahulu.
b.Dengan penghisapan.
Penghisapan benda asing dari jalan anfas ada dua cara :
1.Penghisapan benda asing dari daerah farings, hendaknya menggunakan penghisapan dengan tekanan negatif yang besar.
2.Penghisapan benda asing dari daerah trakheobronkus, hendaknya menggunakan penghisap dengan tekanan negatif yang lebih kecil, karena kalau terlalu besar dapat menyebabkan paru kolaps, sehingga paru dapat cedera dan penderita dapat mengalami asfiksi.
Untuk penghisapan di daerah trakheobronkus dan nasofaring sebaiknya menggunakan kateter dengan ujung lengkung dan lunak yang diberi jelly mulai dari ujung kateter sampai hampir seluruh kateter. Ujung yang lengkung tersebut memungkinkan kateter dapat dimasukkan ke dalam salah satu bronkus utama, sedangkan kalau kita menggunakan kateter yang lurus biasanya masuk ke bronkus kanan. Kalau kita ingin memasukkan kateter kedalam bronkus utama kiri sebaiknya kepala penderita dimiringkan ke kanan. Diameter kateter seharusnya kurang dari setengah diameter pipa trakea.
INTUBASI.
Intubasi dapat berupa intubasi farings dan intubasi trakea.
Untuk intubasi farings dapat menggunakan :
•pipa nasofarings
•pipa orofarings
•pipa S.
1.Pipa nasofarings
Terbuat dari karet atau plastik yang sangat lunak. Pada waktu memasang alat ini, sebaiknya pipa nasofarings diberi pelicin (KYJelly) dan lubang hidung disemprot dengan ”xylocain spray”, lebih-lebih pada penderita sadar atau stupor, atau memasukkan pipa terlalu dalam. (Gb.9)
Tujuan ”xylocain spray” untuk menghindari laringospasme.
2.Pipa Orofarings
Sering kita sebut Guedel.
3.Pipa S
INTUBASI TRAKEA.
Pipa Endotrakea terdiri dari berbagai ukuran mulai dari 2,5, sampai 10.
Pada penderita gawat nafas dan tidak sadar, intubasi trakea merupakan pilihan terakhir, karena cara ini agak sukar dan harus berpengalaman. (Gb.12)
PERLENGKAPAN
1.Laringoskop
Laringoskop ada dua macam.
Laringoskop Magill, yaitu daun laringoskop lurus.
Laringoskop Macintosh, yaitu daun laringoskop bengkok.
Daun laringoskop yang lurus digunakan untuk mengangkat epiglottis secara langsung, sedangkan daun yang bengkok yang dimasukkan kedalam valekula tepat diatas epiglottis, mengangkat epiglottis tidak langsung dengan menarik frenulum glosoepiglotis. Daun laringoskop yang bengkok tidak menyentuh larings dan karena itu mungkin kurang traumatik dan kurang merangsang refleks, juga memberi ruangan lebih luas untuk melihat dan memasukkan pipa. Intubasi pada anak memerlukan daun laringoskop pediatri khusus.
2.Pipa endotrakea
Sebaiknya kita memilih pipa endotrakea dengan balon lunak volume besar dengan tekanan rendah (high volome low pressure). Untuk anak kecil dan bayi pipa endotrakea tanpa balon. Pipa sebaiknya dibuat dari plastik yang tidak iritatif.
Perlengkapan untuk intubasi orotrakhea/nasotrakhea
CARA INTUBASI OROTRAKEA
Untuk belajar intubasi orotrakea harus latihan dibawah supervisi sampai sempurna. Sudah barang tentu pertama-tama harus dengan manekin intubasi dewasa dan anak, kemudian pada penderita tetapi dalam keadaan teranestesi.
Urutan yang perlu diperhatikan :
1.Mintalah asisten jika mungkin.
2.Pilih, siapkan dan periksa perlengkapan :
a.Pilih ukuran pipa trakea yang tepat dan satu pipa cadangan dengan ukuran lebih kecil.
b.Pilih ukuran dan jenis laringoskop yang tepat.
c.Beri pelicin analgetika yang mudah larut dalam air pada pipa trakea.
d.Periksa balon dengan mengembangkan balon tersebut dan setelah itu kempiskan lagi.
3.Letakkan penderita pada posisi telentang, dengan oksiput ditinggikan dan kepala diekstensi sehingga trakea dan daun laringoskop berada dalam satu garis lurus.
4.Oksigenasi penderita, sebaiknya dengan oksigen 100% selama dua sampai tiga menit (jika keadaan memungkinkan).
5.Memasukkan pipa endotrakea :
a.Mula-mula buka mulut penderita dengan tangan kanan penolong (gerak jari menyilang).
b.Pegang gagang laringoskop erat-erat dengan tangan kiri dan masukkan daun dari sudut kanan mulut penderita, dorong lidahnya ke kiri sehingga lapang pandangan tidak dihalangi oleh lidah yang menyembur melewati sisi terbuka daun laringoskop. Lindungi bibir dari cedera antara gigi dan laringoskop.
c.Masukkan pipa trakea dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut penderita sambil melihat melalui daun laringoskop. Perhatikan ujung pipa dan balon sewaktu melewati larings dan masukkan pipa lebih lanjut sehingga balon berada tepat di bawah larings.
d.Mintalah asisten memegang pipa pada sudut bibir penderita.
e.Segera kembangkan balon untuk mencegah aspirasi.
f.Keluarkan daun laringoskop dan masukkan pipa orofarings atau penahan gigitan.
g.Lakukan auskultasi kedua paru untuk menyingkirkan kemungkinan intubasi bronkus (biasanya bronkus kanan).
6.Plesterlah pipa endotrakea dengan baik pada muka penderita.
KRIKOTIROTOMI
Cara ini untuk nafas spontan baik dengan udara ataupun dengan oksigen, untuk ventilasi buatan dan penghisapan. Tindakan ini memerlukan kanula terbesar yang tersedia dan tidak menyebabkan cedera larings.
Pada orang dewasa diameter luar sebesar 6 mm, dan pada anak besar sebesar 3 mm. Pada anak kecil dan bayi, gunakanlah jarum no. 12 G.
TEKNIK KRIKOTIROTOMI
Letakkan penderita terlentang dengan kepala ekstensi. Pegang larings dengan ibu jari dan jari tengah serta tentukan membrana krikoid dengan jari telunjuk. Buat sayatan kulit horizontal yang cukup. Lakukan insisi tusuk melalui membrana krikotiroid. Dorong kanula ujung tumpul melalui membrana ke dalam lumen trakea.
Sinusitis
SINUSITIS
Sinusitis adalah peradangan pada mukosa sinus paranasalis. Sinusitis diberi nama sesuai dengan sinus yang terkena. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis. Bila mengenai semua sinus paranasalis disebut pansunusitis.
Sinus paranasal adalah suatu celah, rongga, atau kanal antara tulang di sekitar rongga hidung. Sinus paranasal terdiri dari empat sinus yaitu sinus maksilaris (terletak di pipi), sinus etmoidalis (kedua mata), sinus frontalis (terletak di dahi), dan sinus sfenoidalis (terletak di belakang dahi). Sinusitis bisa terjadi pada masing-masing sinus tersebut tetapi yang paling sering terkena adalah sinus maksilaris. Hal ini disebabkan sinus maksila adalah sinus yang terbesar dan dasarnya mempunyai hubungan dengan dasar akar gigi, sehingga dapat berasal dari infeksi gigi.
Etiologi
Sinusitis dapat disebabkan oleh:
1. Bakteri : Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenza, Streptococcus group A, Staphylococcus aureus, Neisseria, Klebsiella, Basil gram -, Pseudomonas.
2. Virus :Rhinovirus, influenza virus, parainfluenza virus
3. Bakteri anaerob: fusobakteria
4. Jamur
Patofisiologi
Infeksi virus akan menyebabkan terjadinya udem pada dinding hidung dan sinus sehingga menyebabkan terjadinya penyempitan pada ostium sinus, dan berpengaruh pada mekanisme drainase di dalam sinus. Virus tersebut juga memproduksi enzim dan neuraminidase yang mengendurkan mukosa sinus dan mempercepat difusi virus pada lapisan mukosilia. Hal ini menyebabkan silia menjadi kurang aktif dan sekret yang diproduksi sinus menjadi lebih kental, yang merupakan media yang sangat baik untuk berkembangnya bakteri patogen.
Adanya bakteri dan lapisan mukosilia yang abnormal meningkatkan kemungkinan terjadinya reinfeksi atau reinokulasi dari virus.
Konsumsi oksigen oleh bakteri akan menyebabkan keadaan hipoksia di dalam sinus dan akan memberikan media yang menguntungkan untuk berkembangnya bakteri anaerob. Penurunan jumlah oksigen juga akan mempengaruhi pergerakan silia dan aktiviitas leukosit. Sinusitis kronis dapat disebabkan oleh fungsi lapisan mukosilia yang tidak adekuat , obstruksi sehingga drainase sekret terganggu, dan terdapatnya beberapa bakteri patogen.
Faktor predisposisi
Obstruksi mekanis : Deviasi septum, corpus alienum, polip, tumor, hipertrofi konka Infeksi ;
Rhinitis kronis dan rhinitis alergi yang menyebabkan obstruksi ostium sinus serta menghasilkan banyak lendir yang merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman.
Adanya infeksi pada gigi
Lingkungan berpolusi, udara dingan dan kering yang dapat merubah mukosa dan merusak silia
Gejala Klinis
Gejala khas dari kelainan pada sinus adalah sakit kepala yang dirasakan ketika penderita bangun pada pagi hari. Gejala klinis yang ditimbulkan oleh sinusitis dapat dibagi dua, yaitu; gejala subyektif (dirasakan) dan gejala obyektif (dilihat).
Gejala subyektif antara lain: demam, lesu, hidung tersumbat, sekresi lendir hidung yang kental dan terkadang berbau, sakit kepala yang menjalar dan lebih berat pada pagi hari. Pada sinusitis yang merupakan komplikasi penyakit alergi sering kali ditandai bersin, khususnya pagi hari atau kalau dingin.
Gejala obyektif kemungkinan ditemukan pembengkakan pada daerah bawah orbita (mata) dan lama kelamaan akan bertambah lebar sampai ke pipi. Sinusitis akut dan kronis memiliki gejala yang sama, yaitu nyeri tekan dan pembengkakan pada sinus yang terkena, tetapi ada gejala tertentu yang timbul berdasarkan sinus yang terkena:
1. Sinusitis maksilaris menyebabkan nyeri pipi tepat di bawah mata, sakit gigi dan sakit kepala.
2. Sinusitis frontalis menyebabkan sakit kepala di dahi.
3. Sinusitis etmoidalis menyebabkan nyeri di belakang dan diantara mata serta sakit kepala di dahi. Peradangan sinus etmoidalis juga bisa menyebabkan nyeri bila pinggiran hidung di tekan, berkurangnya indera penciuman dan hidung tersumbat.
4. Sinusitis sfenoidalis menyebabkan nyeri yang lokasinya tidak dapat dipastikan dan bisa dirasakan di puncak kepala bagian depan ataupun belakang, atau kadang menyebabkan sakit telinga dan sakit leher.
Gejala lainnya adalah: tidak enak badan, demam, letih, lesu, batuk, yang mungkin semakin memburuk pada malam hari, hidung meler atau hidung tersumbat .
Demam dan menggigil menunjukkan bahwa infeksi telah menyebar ke luar sinus. Selaput lendir hidung tampak merah dan membengkak, dari hidung mungkin keluar nanah berwarna kuning atau hijau
Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis diantaranya adalah :
1. Transiluminasi,
2. Rontgen sinus paranasalis : sinusitis akan menunjukkan gambaran berupa ; penebalan mukosa, opasifikasi sinus (berkurangnya pneumatisasi) gambaran air fluid level yang khas akibat akumulasi pus yang dapat dilihat pada foto waters. CT Scan, Sinoscopy,
3. Pemeriksaan mikrobiologi
Pengobatan
Sinusitis akut
- Untuk sinusitis akut biasanya diberikan: Dekongestan untuk mengurangi penyumbatan
- Antibiotik untuk mengendalikan infeksi bakteri
- Obat pereda nyeri untuk mengurangi rasa nyeri.
Dekongestan dalam bentuk tetes hidung atau obat semprot hidung hanya boleh dipakai selama waktu yang terbatas (karena pemakaian jangka panjang bisa menyebabkan penyumbatan dan pembengkakan pada saluran hidung).
Untuk mengurangi penyumbatan, pembengkakan dan peradangan bisa diberikan obat semprot hidung yang mengandung steroid.
Sinusitis kronis
Diberikan antibiotik dan dekongestan<.
Untuk mengurangi peradangan biasanya diberikan obat semprot hidung yang mengandung steroid.
Jika penyakitnya berat, bisa diberikan steroid per-oral (melalui mulut).
Hal-hal berikut bisa dilakukan untuk mengurangi rasa tidak nyaman:
- Menghirup uap dari sebuah vaporizer atau semangkuk air panas
- Obat semprot hidung yang mengandung larutan garam
- Kompres hangat di daerah sinus yang terkena.
Jika tidak dapat diatasi dengan pengobatan tersebut, maka satu-satunya jalan untuk mengobati sinusitis kronis adalah pembedahan.
Pada anak-anak, keadaannya seringkali membaik setelah dilakukan pengangkatan adenoid yang menyumbat saluran sinus ke hidung.
Pada penderita dewasa yang juga memiliki penyakit alergi kadang ditemukan polip pada hidungnya. Polip sebaiknya diangkat sehingga saluran udara terbuka dan gejala sinus berkurang.
Teknik pembedahan yang sekarang ini banyak dilakukan adalah pembedahan sinus endoskopik fungsional.
Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah
1. Radang amandel
2. Kelainan pada orbita ; Terutama disebabkan oleh sinusitis ethmoidalis karena letaknya yang berdekatan dengan mata, Penyebaran infeksi melalui tromboflebitis dan perkontinuitatum, Edema palpebra, Preseptal selulitis, Selulitis orbita tanpa abses, Selulitis orbita dengan sub atau extraperiostel abses, Selulitis orbita dengan intraperiosteal abses, Trombosis sinus cavernosus
3. Kelainan intrakranial : Abses extradural, subdural, dan intracerebral, Meningitis, Encephalitis, Trombosis sinus cavernosus atau sagital
4. Kelainan pada tulang : Osteitis, Osteomyelitis
5. Kelainan pada paru : Bronkitis kronik, Bronkhiektasis
6. Otitis media
7. Toxic shock syndrome
8. Mucocele, pyococele
Sumber: http://medicastore.com/penyakit/55/Sinusitis.html
http://ilmukedokteran.net/pdf/Ilmu-Penyakit-Telinga-Hidung-Tenggorokan/sinusitis.pdf
http://www.tanyadokteranda.com/artikel/2007/08/serba-serbi-sinusitis
